Al  Signor Sindaco
 del Comune di San Vito di Cadore
 c.a. Ufficio Elettorale

Domanda di iscrizione
nell’Albo dei cittadini idonei all’Ufficio di Scrutatore di seggio elettorale
(art.1 Legge n.95, come sostituito dall’art.9, comma 1, Legge n.120/1999)

Il/la (cognome/nome) _____________________________________________________________
Nato/a il ___________ a ____________________________________________________(____), C.F.: ____________________________________residente nel Comune di San Vito di Cadore in Via/Piazza________________________________________________________ n.___________
 Telefono fisso/cellulare:  _______________________________________________________ .
email: ________________________________________________________________________ .

C H I E D E

di essere iscritto/a nell’Albo dei cittadini idonei all’Ufficio di Scrutatore di seggio elettorale del Comune di San Vito di Cadore in occasione di consultazioni elettorali. A tale scopo 

D I C H I A R A

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, e consapevole delle ripercussioni e delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del suindicato D.P.R. n.445/2000:
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di San Vito di Cadore;
•	di essere in possesso del titolo di studio (N.B.: le iscrizioni all’Albo sono subordinate all’assolvimento degli obblighi scolastici):  _______________________________________
•	professione: ______________________________________________________________ 
•	di non essere stato/a radiato/a, in passato, dall’Albo degli Scrutatori per taluno dei motivi di cui all’art.5, secondo comma, della Legge n.95 del 08/03/1989;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui agli artt.38 del T.U. n.361/1957 e 23 del T.U. n.570/1960.
-	Non essere dipendente dei Ministeri dell'interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti
-	Non prestare servizio nelle Forze armate
-	Non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, né medico condotto
-	Non essere segretario comunale, né dipendente comunale addetto o comandato, anche temporaneamente, a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
-	Non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

San Vito di Cadore, data ______________    Firma del dichiarante _________________________

MODALITA' DI PRESENTAZIONE

•	presso il Protocollo generale
•	via mail all'indirizzo anagrafe@comune.sanvitodicadore.bl.it
•	via pec all'indirizzo sanvitocadore.bl@cert.ip-veneto.net

INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del Decreto L.gs.vo 30/06/2003 n. 196 e Reg. EU n.679/2016)
Dichiaro di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e Regolamento Europeo n.679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

NOTA BENE
ALLEGARE LA FOTOCOPIA (FRONTE/RETRO) DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL DICHIARANTE CONSEGNARE LA DOMANDA ENTRO IL 30 NOVEMBRE

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 10 ottobre 2014, n. 162 “conversione in legge, con modificazioni, del D.L. 12 settembre 2014, n. 132, recante misure urgenti di degiurisdizionalizzazione ed altri interventi per la definizione dell’arretrato in materia di procedimento civile” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di SAN VITO DI CADORE saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 2016/679.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
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L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 2016/679.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
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DPO	P.IVA	Via/Piazza	CAP	Comune	Nominativo del DPO	
	00907900252	VIA CAMPAGNA 9	32030	ARSIE’ (BL)	BRUNO MADDALOZZO